산정특례 제도 신청방법 대상자 진단비 정보
산정특례란 2005년 9월부터 시행된 제도로서 국민건강보험공단에서 의료비의 본인부담률을 지원해 주는 제도를 말합니다. 이 제도의 정확한 명칭은 "본인일부부담금 산정특례 제도"입니다.
진료비에 대한 본인부담금이 높은 희귀질환자, 중증난치질환, 중증치매, 잠복결핵감염, 암 등 중증질환자 희귀질환자가 이 제도의 대상에 해당하며 청구되는 진료비에 대해 본인부담률을 경감시켜줍니다.
산정특례 등록내역 조회
산정특례가 적용되면 의료비의 90~100%를 국민건강보험공단에서 지원하게 되고 본인부담률은 5~10%의 자부담을 적용받게 되어 의료비용에 대한 감면 혜택을 받을 수 있습니다. 그러나 타 질환, 비급여 항목 및 입원식대를 포함한 선별급여, 예비급여는 특례 적용에서 제외되므로 해당 비용은 환자가 부담하게 됩니다.
※ 산정특례 적용 이후에는 건강보험공단 홈페이지에서 "민원여기요" > "개인민원" > "보험급여" > "산정특례 등록내역 조회"를 통해 본인 내역 확인이 가능합니다.
산정특례 대상자
산정특례 대상자는 암, 심장·뇌혈관질환, 희귀·난치질환, 중증화상, 치매, 중증외상, 결핵에서 보건복지부에서 고시한 기준을 포함하여 상병명, 수술명, 검사 항목 등 등록 기준을 충족한 경우 대상이 됩니다.
산정특례 적용되는 상병코드와 상병명의 예시
이외의 암, 중증외상 등 기타 질환에 대해서는 아래 url을 통해 건강보험공단에서 제공하는 산정특례제도를 참고하시면 되겠습니다.
산정특례 진단비 및 혜택
산정특례제도는 질병에 따라 본인부담률 및 특례기간의 차이가 있습니다. 위의 사진과 같이 암의 경우 특례기간 5년, 본인부담률 5%를 적용하고 심장질환과 뇌혈관 질환은 각각 특례기간 30일, 본인부담률 5%를 적용하게 되며 이외의 질환은 특례기간 1년 ~ 5년, 본인부담률 0% ~ 10%를 적용하게 됩니다.
- ▶ 암 : 특례기간 5년 / 본인부담률 5%
- ▶ 희귀· 난치성 : 특례기간 5년 / 본인부담률 10%
- ▶ 결핵 : 특례기간 치료기간 전체 / 본인부담률 0%
- ▶ 잠복결핵 : 특례기간 1년 / 본인부담률 0%
- ▶ 중증화상 : 특례기간 1년 / 본인부담률 5%
- ▶ V800코드 중증치매 : 특례기간 5년 / 본인부담률 10%
- ▶ V810코드 중증치매 : 특례기간 5년(매년 60일 적용) / 본인부담률 10%
산정특례 신청방법
의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상환자로 확진한 경우 병원 내 비치된「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청
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